人民法院国家司法救助文书样式（试行）6

　　
　　
　　救助申请人：×××，……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的，可以不表述。住所以户籍所在地为准；离开户籍地且有经常居住地的，以经常居住地为住所。有多个申请人的，逐一列明）。
　　……（如有代理人，继续写明代理人基本情况）。
　　救助申请人×××以其在……（高度概括申请事由，如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等）过程中面临生活急迫困难为由，于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院于××××年××月××日立案后，依法对本案进行了审查。现已审查终结。
　　救助申请人×××称：……（概述救助申请人主张的事实和理由）。故请求本院给予司法救助金……元。
　　经审查查明，……（写明法院查明的原审判、执行、信访案件情况）。