机动车交通事故责任纠纷案件被告（第三人）要素表

　　
　　重要声明
　　1.为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。
　　2.本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。
　　3.本表供被告或第三人应诉时填写。请您针对原告要素表中填写的内容填写您相应的意见，如同意原告填写的内容，则在相应栏目内填写同意；如不同意，则在相应栏目内填写自己的意见。如原告要素表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。
　　4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本（您应按全部当事人人数向本院提供相应数量本表副本），本院将会依法送达给其他诉讼参与人。
　　请填写与案件相关的以下内容：
　　一、对原告提供的被告或第三人信息有无异议？如有异议，请具体说明。
　　二、对交警部门认定的交通事故事实是否有异议？如有异议，请具体说明。
　　三、对交警部门认定的事故责任是否有异议？如有异议，请具体说明。
　　四、受害人概况（年龄、户口、居住、工作、收入状况、损害情况等