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【法宝引证码】CLI.1.304262 【时效性】尚未生效

刑事附带民事自诉状

【法宝引证码】 CLI.LD.9549 

刑事附带民事自诉状


  自诉人暨附带民事诉讼原告人:XXX,男/女,XXXX年XX月XX日生,X族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
  法定代理人/指定代理人:XXX,……。
  委托诉讼代理人:XXX,……。
  被告人:XXX,……。
  诉讼请求:
  一、请求法院依法追究被告人的XXX刑事责任。
  二、请求法院判令被告人……。
  事实和理由:
  (叙述案情的时间、地点、案情的经过、以及起诉的法律依据等) ……
此致
  XXXX人民法院

  申请人(签名或盖章)
  XXXX年XX月XX日

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