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【法宝引证码】CLI.1.304262 【时效性】尚未生效

钦州市家庭医生签约服务协议书个性化服务协议(重性精神病)

【法宝引证码】 CLI.CS.10412 

钦州市家庭医生签约服务协议书个性化服务协议(重性精神病)


  甲方签约人:       联系电话:
  家庭成员姓名(以下称乙方):
  联系电话:
  健康状况(或疾病诊断):
  一、甲方为乙方提供以下服务
  (一)免费服务根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》之《重性精神疾病患者健康管理服务项目规范》,甲方为乙方提供以下免费服务,乙方及其监护人应积极配合:
  1. 建立居民健康档案,填写并发放居民健康档案信息卡。进行健康知识宣传和健康素养提升指导。根据乙方的重性精神疾病病情和管理级别,提供不少于4 次的随访管理服务,包括检查精神状况、社会功能情况、服药情况、辅助检查情况、危险性评估等,根据随访结果,实施分类干预。
  2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的,甲方协助乙方进行转诊预约,并在2周内追踪随访转诊情况。
  3.结合城乡参保居民健康体检,在征得乙方或其监护人同意后,甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务,包括转氨酶、血糖、血常规(含白细胞分类)、心电图及常规体格检查等。甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方,乙方因自身原因无法按时参加体检的,由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。
  (二)特需服务(有

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